REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
HONNEUR - FRATERNITE - JUSTICE
 
MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES
ET DE LA COOPERATION
AMBASSADE DE MAURITANIE AUX USA
 
DEMANDE D ′ETABLISSEMENT D′UN EXTRAIT D′ ACTE DE NAISSANCE
 
Le
Est né(e) à (Nom de la ville)
Prénom
Prénom du père
Nom de famille
Sexe
Adresse aux Etats Unis
Ayant pour père
Prénom du père
Nom de famille
Nationalité
Et pour mère
Prénom de la mère
Nom de famille
Nationalité
NB:
* Justificatif de nationalité de l'un des parents.
* Copie de l’acte de naissance Américain.
* Frais de timbre $20.00 (vingt dollars).
* Seuls les "Money order" sont acceptés. ils doivent être libellés au nom de l'Ambassade.
* les frais d'envoi sont à la charge de l'intéressé.
Fait à Le: Signature de l'intéressé