REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
HONNEUR - FRATERNITE - JUSTICE
MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES
ET DE LA COOPERATION
AMBASSADE DE MAURITANIE AUX USA
DEMANDE D′ETABLISSEMENT D'UN EXTRAIT D&rpime; ACTE DE DIVORCE OU DE REPUDIATION
Le
Ont divorcé à: ( Nom de la ville )
EPOUX
Prénom
Nom & Prénom du père
Nom & Prénom de la mère
Né le/à
Adresse aux Etats Unis
EPOUSE
Prénom
Nom & Prénom du père
Nom & Prénom de la mère
Née le/à
Les Temoins
1-
2-
NB:
* Frais de timbre $20.00 (vingt dollars).
* Photocopie du Passport ou de la Carte National.
* Seuls les "Money order" sont acceptés. ils doivent être libellés au nom de l'Ambassade.
* les frais d'envoi sont à la charge de l'intéressé.
Fait à
Le:
Signature de l'intéressé